· Ime : ____________________________________________

· Prezime (ako imate) ________________________________

· Starost: ______ ako niste sigurni zaokruzite: 20+ 30 + 40+ 50+ 60+ 70+ 80+ 90+ 100+

· Pol (zaokruzite): Muski Zenski Ne znam

· Broj cipelja: _____levih, ____desnih

· Zanimanje:
___ diljer
___ svercer
___ posljasticar
___ cistac
___ nezaposlen

· Ime supruznika ______________ ako ste musko navedite imena svih zena:______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

· Odnos sa supruznikom:
____ sestra
____ brat
____ otac
____ majka
____ stric
____ strina
____ rodjak
____ sin
____ cerka
____ kucni ljubimac
____ ne znam

· Broj dece u domacinstvu ____ ako niste sigurni zaokruzite: 10+ 15+ 20+

· Broj dece koja su vasa _____ ako niste sigurni zaokruzite: 5+ 10+ 15+ 20+

· Ime majke _________________ (ako niste sigurni ostavite prazno)

· Ime oca ________________ (ako niste sigurni ostavite prazno)

· Obrazovanje: (zaokruzite broj razreda koje ste zavrsili): 1 - 2 - 3 - 4

· Koljiko cesto se kupate:
____ jednom nedeljno
____ jednom mesecno
____ nije primenjivo
____ ne kupam se

· Boja zuba:
___ zuckasta
___ zuckasto-braon
___ braon
___ crni
___ bez zuba

· Koliko daleko vam je kuca on asfaltiranog puta:
___ 5 km
___ 10 km
___ 20 km
___ ne znam

· Broj knjiga koje ste procitali u zivotu:
___ 0
___ sta je to knjiga

· Filjm koji vas uzbuduje:
___ Ljesi se vraca kuci
___ Babe - svinja koja govori

Kako ste iz Aljbanije došli u Srbiju?
1. na magarcu
2. na konju
3. u zaprežnim kolima sa magarcom
4. u zaprežnim kolima sa konjima
5. u zaprežnim kolima
6. peške

U koje doba noći ste se iz Aljbanije preko Prokletija došli u Srbiju?
1. 02:00 - 03:00
2. 03:00 - 04:00



--------------------------------------------
Otisak desnog kažiprsta (potpis)